Vor dem Erstgespräch

Klientendatenblatt

Fülle den Bogen in Ruhe aus – direkt hier im Browser. Anschliessend druckst du ihn aus oder speicherst ihn als PDF und bringst ihn zum Termin mit.

Claudia Hausmann

Für unser erstes Gespräch

Klientendatenblatt

Bitte fülle das Formular in Ruhe aus – am Computer oder ausgedruckt von Hand. Bring es anschliessend zum Termin mit.

Persönliche Angaben

Vorname

Name

Strasse / Nr.

PLZ / Ort

Telefon

E-Mail

Zivilstand

Geburtsdatum

Dein Anliegen

Was ist der Grund, warum du heute zu mir kommst?

Symptome / Beschwerden

Wann betrachtest du dein Thema als gelöst?

Was ich noch wissen sollte

Bist du zurzeit in ärztlicher Behandlung? Falls ja, warum?

Ja Nein

Bestätigungen

Ich bestätige hiermit, alle Angaben korrekt gemacht zu haben. Mir wurden keine Heilversprechen gemacht. Weder das Absetzen noch das Aussetzen von Medikamenten wurde mir empfohlen.

Datenschutz (revDSG / DSGVO)

Deine Angaben werden vertraulich behandelt gemäss Schweizer Datenschutzgesetz sowie – für Klient:innen aus der EU – der DSGVO. Zweck ist ausschliesslich die Vorbereitung und Durchführung deiner Beratung, Aufbewahrung gemäss gesetzlicher Sorgfaltspflicht, Weitergabe an Dritte nur mit deiner Zustimmung. Auskunft, Berichtigung oder Löschung jederzeit formlos – am einfachsten telefonisch oder bei einem Termin. Das Online-Formular selbst sendet und speichert nichts: Die Eingaben bleiben auf dem Gerät, bis der Bogen ausgedruckt oder als PDF gespeichert wird.

Ich habe die Datenschutzhinweise gelesen und willige in die Bearbeitung meiner Angaben ein.

Unterschrift

Ort

Datum

Unterschrift

von Hand unterschreiben

Im Druckdialog kannst du als Ziel «Als PDF sichern» wählen – so entsteht eine Datei, die du behalten kannst.